Los enfermos neoplásicos a lo largo de la evolución de su enfermedad van a presentar múltiples síntomas, de intensidad variable, cambiante y de origen multifactorial. El conocimiento de algunos de estos síntomas en el paciente neoplásico terminal es la base en la que se sustentan los demás principios en cuidados paliativos, por lo que los familiares deberian familiarizace con los mismo para su mejor entendiemto y ayuda en el manejo de las fases preliminares del duelo.
Anorexia
Es un síntoma que junto con la caquexia genera un importante impacto emocional tanto en el paciente como en la familia, es necesario explicar la naturaleza del problema y las limitaciones en su tratamiento. Previo al inicio de tratamientos debemos descartar causas reversibles: fármacos, depresión, estreñimiento, dolor, mucositis, náuseas y vómitos, saciedad precoz (puede ser de utilidad la metoclopramida).
Boca seca y/o dolorosa
Se presenta hasta en el 100% de los casos, los pacientes pueden referir dolor bucal, dificultad para la ingesta y ausencia de saliva. Las causas más frecuentes son:
Mucositis por Quimioterapia o Radioterapia
Fármacos (opioides, anticolinérgicos)
Infecciones bucales (candidiasis, herpes...)
Deshidratación
Convulsiones
Las convulsiones en el paciente oncológico suelen ser secundarias a afectación tumoral primaria o metastásica, en ocasiones pueden ser secundarias a alteraciones metabólicas (hipoglucemia, alteraciones del calcio..).
Compresión medular
Es una urgencia oncológica que debe diagnosticarse y tratarse lo antes posible. Clínicamente debemos sospecharla en todo paciente que refiera dolor vertebral, debilidad o parálisis en extremidades, trastornos sensitivos o alteraciones de esfínteres.
Diaforesis (sudoración profusa)
Etiología habitual: Linfomas, tumores sólidos Infecciones, toxemia por afectación hepática, fármacos (opioides, tratamientos hormonales, antidepresivos, antipiréticos...), dolor, ansiedad, alteraciones endocrinas. Tratamiento paliativo:
Diarrea
Síntoma mucho menos frecuente que el estreñimiento en el paciente terminal con la excepción de enfermos con SIDA. Su causa más común en pacientes con cáncer avanzado es el uso de laxantes. También puede producirse de forma secundaria al uso de fármacos (antibióticos). Es importante descartar la diarrea secundaria a impactación fecal (necesario realizar tacto rectal).
Disfagia
Es un síntoma frecuente en: Neoplasias orofaríngeas o esofágicas, enfermedades cerebrales, infecciones (Herpes virus, candidiasis), mucositis secundaria a radioterapia o quimioterapia y masas extrínsecas con compresión esofágica.
Disnea
Está presente en el 40-55% de los pacientes con cáncer en algún momento de su proceso evolutivo. Es necesario descartar causas reversibles de disnea (infección, neumotórax, embolismo pulmonar, insuficiencia cardiaca...) habitualmente la disnea secundaria a proceso tumoral y/o a su tratamiento (QT, RT) es de comienzo gradual. La disnea secundaria a la Radioterapia (Neumonitis post-radioterapia) suele observarse a los 2-3 meses asociada a tos seca.
Disuria
Se define como dolor o escozor con la micción. Puede ser secundaria a: infección urinaria, infiltración tumoral, cistitis secundaria a radioterapia o quimioterapia. Tratamiento:
Espasmos/Calambres musculares
Es un síntoma poco frecuente pero que produce gran disconfort en los pacientes que los sufren. Su etiología es diversa: lesiones del sistema nervioso, dolor óseo, alteraciones metabólicas, insuficiencia respiratoria, fármacos (diuréticos, fenotiazinas, morfina, salbutamol...). Se trata con:
Espasmo vesical
Se define así al dolor intenso suprapúbico intermitente que se produce por espasmo del músculo detrusor de la vejiga. Puede deberse a: infiltración tumoral, sondaje vesical, infección urinaria y estreñimiento.
Estertores premorten
Se define así a los ruidos percibidos con los movimientos respiratorios de pacientes terminales y que son provocados por la acumulación de secreciones. Esta situación, suele causar gran angustia a los familiares debido a que piensan que el paciente se muere ahogado, debemos explicarles que se trata de una manifestación más de la agonía.
Estreñimiento
Es un síntoma que puede aparecer hasta en el 90% de los pacientes terminales. Sus causas principales son: inactividad, deshidratación, alteraciones metabólicas, enfermedades neurológicas, fármacos (opioides, anticolinérgicos, etc.).Puede causar o exacerbar otros síntomas: flatulencia, dolor abdominal, anorexia, nauseas y vómitos, disfunciones urinarias, confusión, diarrea por rebosamiento.
Fiebre tumoral
Predomina en los tumores que afectan al hígado y en neoplasias hematológicas. Previamente a etiquetar una fiebre como tumoral debemos descartar por la clínica y por las pruebas complementarias necesarias la existencia de otras causas de fiebre.
Hematuria
Se produce hematuria con frecuencia en pacientes con neoplasias de vías urinarias aunque también puede ser secundaria a una infección urinaria o al tratamiento oncológico (cistitis 2ª a la radioterapia o la quimioterapia).
Hemoptisis
Si es una hemoptisis masiva en un paciente terminal,
Hipercalcemia
Es un trastorno metabólico frecuente en pacientes neoplásicos (10-20%) sobre todo los que tienen afectación ósea (pulmón, próstata, mama, mieloma múltiple). Clínicamente se puede manifestar por: deshidratación, anorexia, prúrito, náuseas, vómitos, estreñimiento, alteraciones mentales y alteraciones cardiovasculares.
Hipertensión endocraneal
Suele producirse en tumores primarios intracraneales o por metástasis cerebrales de otros tumores. Clínicamente se caracteriza por cefalea, vómitos, alteraciones visuales, trastornos en la marcha, disartria...
Hipo
Puede deberse a: fármacos (opioides, corticoides, benzodiacepinas...), distensión gástrica, irritación frénica, lesión cerebral, alteraciones metabólicas (uremia, hipercalcemia, hiponatremia) o elevación del diafragma (hepatomegalia, ascitis, masas subfrénicas). Se debe intentar suprimirlo con fármacos:
Insomnio
Es un síntoma muy frecuente en pacientes con cáncer. Sus causas son múltiples, las principales son:
Control deficiente de otros síntomas como dolor, vómitos, ansiedad, nicturia...
Fármacos estimulantes (esteroides, antidepresivos, cafeína...)
Trastornos psiquiátricos y entre ellos el miedo del paciente a “dormirse definitivamente”
Náuseas y vómitos
Están presentes hasta en un 60% de los pacientes con cáncer avanzado. Pueden deberse a múltiples causas:
Secundarios al cáncer
Edema cerebral
Obstrucción intestinal
Hipercalcemia
Hepatomegalia
Toxicidad tumoral
Lesión gástrica
Dolor
Estreñimiento
Secundarios al tratamiento
Quimioterapia
Radioterapia
Fármacos
Sin relación con el cáncer ni con el tratamiento
Uremia
Ulcera péptica Infección
Prurito
Puede deberse a: sequedad de piel, infecciones, fármacos (opioides, fenotiacinas,antibióticos...), obstrucción vía biliar, tumores hematológicos, de estómago o pulmón o síndrome carcinoide.
Síndrome de aplastamiento gástrico
Se define como la compresión gástrica por una gran masa en crecimiento (casi siempre hepatomegalias). El paciente puede referir saciedad precoz, nauseas y/o vómitos, dolor abdominal y dispepsia. Tratamiento:
Síndrome confusional agudo (delirio y agitación)
El delirio es el trastorno cognitivo más frecuente en cuidados paliativos, se produce hasta en un 80% de los pacientes con cáncer avanzado y es un factor de mal pronóstico a corto plazo. Se caracteriza por ser una alteración del estado de consciencia con pérdida de memoria y desorientación temporo-espacial que se produce en un corto período de tiempo (horas/ días) y que suele ser fluctuante a lo largo del día.
Puede ser de tres tipos: hipoactivo (predomina la letargia), hiperactivo (predomina la agitación ) y mixto (alternan los períodos de letargia y agitación)
Suele ser multifactorial y en la mayoría de los casos no es posible realizar un diagnóstico etiológico. Las principales causas son: Infecciones, alteraciones hidroelectrolíticas, trastornos metabólicos, fármacos (opioides, benzodiacepinas, esteroides...), insuficiencia hepática o renal, anemia, impactación fecal, retención urinaria, supresión brusca de medicación.
Tenesmo urinario
Es el deseo constante de orinar, que se realiza en forma de goteo. Es preciso descartar infecciones, estreñimiento o fármacos (Fenotiacinas, Haloperidol).
Sialorrea
Se define como la producción excesiva de saliva (enfermedades neuromusculares, fármacos, tumores cerebrales) aunque también podemos encuadrar en el mismo tratamiento a pacientes con disfagia total. Para su tratamiento se utilizan fármacos con acción anticolinérgica:
Úlceras neoplásicas
Se producen por afectación tumoral primaria o por invasión metastásica. El objetivo del tratamiento paliativo de las úlceras debe ser contolar el dolor, olor y el sangrado.
Se valorará la posibilidad de utilizar Radioterapia o quimioterapia paliativa para disminuir el tamaño tumoral así como para controlar el dolor y/o el sangrado.
Control del dolor:
Si las curas son muy dolorosas se debe administrar previamente fármacos analgésicos y en ocasiones es necesario sedar al paciente previamente a la realización de la misma.
Conclusiones
El cuidar a nivel domiciliario a un paciente neoplásico, en las últimas etapas de su vida, genera una gran sobrecarga tanto físicamente como sobretodo psíquicamente de la familia, no realizaremos un tratamiento paliativo correcto sino intentamos aliviar esta situación. Para ello, es necesario informar y resolver todas las dudas que puedan surgir así como consensuar todas las decisiones a tomar tanto con el paciente como con la familia.
La información de este sitio no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, consulte a su médico.
Bibliografía
Astudillo W, Mendinueta C, Astudillo E. Cuidados del enfermo en fase terminal y atención a su familia. 3ª ed. Pamplona: Eunsa; 1997
Gomez Sancho M. Medicina paliativa en la cultura Latina. Madrid: Aran; 1994
Gomez Sancho M, Ojeda M. Cuidados Paliativos, control de síntomas. Las Palmas de Gran Canaria: Unidad de Medicina Paliativa, Hospital El Sabinal; 1999
Gomez-Batiste X, Planas J, Roca J, Viladiu P. Cuidados Paliativos en Oncologia. Barcelona: Jins;1996
Gonzalez Baron M,Ordoñez A, Feliu J, Zamora P, Espinosa E. Tratado de Medicina paliativa y tratamiento de soporte en el enfermo con cáncer. Madrid: Panamericana; 1996
Anorexia
Es un síntoma que junto con la caquexia genera un importante impacto emocional tanto en el paciente como en la familia, es necesario explicar la naturaleza del problema y las limitaciones en su tratamiento. Previo al inicio de tratamientos debemos descartar causas reversibles: fármacos, depresión, estreñimiento, dolor, mucositis, náuseas y vómitos, saciedad precoz (puede ser de utilidad la metoclopramida).
Boca seca y/o dolorosa
Se presenta hasta en el 100% de los casos, los pacientes pueden referir dolor bucal, dificultad para la ingesta y ausencia de saliva. Las causas más frecuentes son:
Mucositis por Quimioterapia o Radioterapia
Fármacos (opioides, anticolinérgicos)
Infecciones bucales (candidiasis, herpes...)
Deshidratación
Convulsiones
Las convulsiones en el paciente oncológico suelen ser secundarias a afectación tumoral primaria o metastásica, en ocasiones pueden ser secundarias a alteraciones metabólicas (hipoglucemia, alteraciones del calcio..).
Compresión medular
Es una urgencia oncológica que debe diagnosticarse y tratarse lo antes posible. Clínicamente debemos sospecharla en todo paciente que refiera dolor vertebral, debilidad o parálisis en extremidades, trastornos sensitivos o alteraciones de esfínteres.
Diaforesis (sudoración profusa)
Etiología habitual: Linfomas, tumores sólidos Infecciones, toxemia por afectación hepática, fármacos (opioides, tratamientos hormonales, antidepresivos, antipiréticos...), dolor, ansiedad, alteraciones endocrinas. Tratamiento paliativo:
Diarrea
Síntoma mucho menos frecuente que el estreñimiento en el paciente terminal con la excepción de enfermos con SIDA. Su causa más común en pacientes con cáncer avanzado es el uso de laxantes. También puede producirse de forma secundaria al uso de fármacos (antibióticos). Es importante descartar la diarrea secundaria a impactación fecal (necesario realizar tacto rectal).
Disfagia
Es un síntoma frecuente en: Neoplasias orofaríngeas o esofágicas, enfermedades cerebrales, infecciones (Herpes virus, candidiasis), mucositis secundaria a radioterapia o quimioterapia y masas extrínsecas con compresión esofágica.
Disnea
Está presente en el 40-55% de los pacientes con cáncer en algún momento de su proceso evolutivo. Es necesario descartar causas reversibles de disnea (infección, neumotórax, embolismo pulmonar, insuficiencia cardiaca...) habitualmente la disnea secundaria a proceso tumoral y/o a su tratamiento (QT, RT) es de comienzo gradual. La disnea secundaria a la Radioterapia (Neumonitis post-radioterapia) suele observarse a los 2-3 meses asociada a tos seca.
Disuria
Se define como dolor o escozor con la micción. Puede ser secundaria a: infección urinaria, infiltración tumoral, cistitis secundaria a radioterapia o quimioterapia. Tratamiento:
Espasmos/Calambres musculares
Es un síntoma poco frecuente pero que produce gran disconfort en los pacientes que los sufren. Su etiología es diversa: lesiones del sistema nervioso, dolor óseo, alteraciones metabólicas, insuficiencia respiratoria, fármacos (diuréticos, fenotiazinas, morfina, salbutamol...). Se trata con:
Espasmo vesical
Se define así al dolor intenso suprapúbico intermitente que se produce por espasmo del músculo detrusor de la vejiga. Puede deberse a: infiltración tumoral, sondaje vesical, infección urinaria y estreñimiento.
Estertores premorten
Se define así a los ruidos percibidos con los movimientos respiratorios de pacientes terminales y que son provocados por la acumulación de secreciones. Esta situación, suele causar gran angustia a los familiares debido a que piensan que el paciente se muere ahogado, debemos explicarles que se trata de una manifestación más de la agonía.
Estreñimiento
Es un síntoma que puede aparecer hasta en el 90% de los pacientes terminales. Sus causas principales son: inactividad, deshidratación, alteraciones metabólicas, enfermedades neurológicas, fármacos (opioides, anticolinérgicos, etc.).Puede causar o exacerbar otros síntomas: flatulencia, dolor abdominal, anorexia, nauseas y vómitos, disfunciones urinarias, confusión, diarrea por rebosamiento.
Fiebre tumoral
Predomina en los tumores que afectan al hígado y en neoplasias hematológicas. Previamente a etiquetar una fiebre como tumoral debemos descartar por la clínica y por las pruebas complementarias necesarias la existencia de otras causas de fiebre.
Hematuria
Se produce hematuria con frecuencia en pacientes con neoplasias de vías urinarias aunque también puede ser secundaria a una infección urinaria o al tratamiento oncológico (cistitis 2ª a la radioterapia o la quimioterapia).
Hemoptisis
Si es una hemoptisis masiva en un paciente terminal,
Hipercalcemia
Es un trastorno metabólico frecuente en pacientes neoplásicos (10-20%) sobre todo los que tienen afectación ósea (pulmón, próstata, mama, mieloma múltiple). Clínicamente se puede manifestar por: deshidratación, anorexia, prúrito, náuseas, vómitos, estreñimiento, alteraciones mentales y alteraciones cardiovasculares.
Hipertensión endocraneal
Suele producirse en tumores primarios intracraneales o por metástasis cerebrales de otros tumores. Clínicamente se caracteriza por cefalea, vómitos, alteraciones visuales, trastornos en la marcha, disartria...
Hipo
Puede deberse a: fármacos (opioides, corticoides, benzodiacepinas...), distensión gástrica, irritación frénica, lesión cerebral, alteraciones metabólicas (uremia, hipercalcemia, hiponatremia) o elevación del diafragma (hepatomegalia, ascitis, masas subfrénicas). Se debe intentar suprimirlo con fármacos:
Insomnio
Es un síntoma muy frecuente en pacientes con cáncer. Sus causas son múltiples, las principales son:
Control deficiente de otros síntomas como dolor, vómitos, ansiedad, nicturia...
Fármacos estimulantes (esteroides, antidepresivos, cafeína...)
Trastornos psiquiátricos y entre ellos el miedo del paciente a “dormirse definitivamente”
Náuseas y vómitos
Están presentes hasta en un 60% de los pacientes con cáncer avanzado. Pueden deberse a múltiples causas:
Secundarios al cáncer
Edema cerebral
Obstrucción intestinal
Hipercalcemia
Hepatomegalia
Toxicidad tumoral
Lesión gástrica
Dolor
Estreñimiento
Secundarios al tratamiento
Quimioterapia
Radioterapia
Fármacos
Sin relación con el cáncer ni con el tratamiento
Uremia
Ulcera péptica Infección
Prurito
Puede deberse a: sequedad de piel, infecciones, fármacos (opioides, fenotiacinas,antibióticos...), obstrucción vía biliar, tumores hematológicos, de estómago o pulmón o síndrome carcinoide.
Síndrome de aplastamiento gástrico
Se define como la compresión gástrica por una gran masa en crecimiento (casi siempre hepatomegalias). El paciente puede referir saciedad precoz, nauseas y/o vómitos, dolor abdominal y dispepsia. Tratamiento:
Síndrome confusional agudo (delirio y agitación)
El delirio es el trastorno cognitivo más frecuente en cuidados paliativos, se produce hasta en un 80% de los pacientes con cáncer avanzado y es un factor de mal pronóstico a corto plazo. Se caracteriza por ser una alteración del estado de consciencia con pérdida de memoria y desorientación temporo-espacial que se produce en un corto período de tiempo (horas/ días) y que suele ser fluctuante a lo largo del día.
Puede ser de tres tipos: hipoactivo (predomina la letargia), hiperactivo (predomina la agitación ) y mixto (alternan los períodos de letargia y agitación)
Suele ser multifactorial y en la mayoría de los casos no es posible realizar un diagnóstico etiológico. Las principales causas son: Infecciones, alteraciones hidroelectrolíticas, trastornos metabólicos, fármacos (opioides, benzodiacepinas, esteroides...), insuficiencia hepática o renal, anemia, impactación fecal, retención urinaria, supresión brusca de medicación.
Tenesmo urinario
Es el deseo constante de orinar, que se realiza en forma de goteo. Es preciso descartar infecciones, estreñimiento o fármacos (Fenotiacinas, Haloperidol).
Sialorrea
Se define como la producción excesiva de saliva (enfermedades neuromusculares, fármacos, tumores cerebrales) aunque también podemos encuadrar en el mismo tratamiento a pacientes con disfagia total. Para su tratamiento se utilizan fármacos con acción anticolinérgica:
Úlceras neoplásicas
Se producen por afectación tumoral primaria o por invasión metastásica. El objetivo del tratamiento paliativo de las úlceras debe ser contolar el dolor, olor y el sangrado.
Se valorará la posibilidad de utilizar Radioterapia o quimioterapia paliativa para disminuir el tamaño tumoral así como para controlar el dolor y/o el sangrado.
Control del dolor:
Si las curas son muy dolorosas se debe administrar previamente fármacos analgésicos y en ocasiones es necesario sedar al paciente previamente a la realización de la misma.
Conclusiones
El cuidar a nivel domiciliario a un paciente neoplásico, en las últimas etapas de su vida, genera una gran sobrecarga tanto físicamente como sobretodo psíquicamente de la familia, no realizaremos un tratamiento paliativo correcto sino intentamos aliviar esta situación. Para ello, es necesario informar y resolver todas las dudas que puedan surgir así como consensuar todas las decisiones a tomar tanto con el paciente como con la familia.
La información de este sitio no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, consulte a su médico.
Bibliografía
Astudillo W, Mendinueta C, Astudillo E. Cuidados del enfermo en fase terminal y atención a su familia. 3ª ed. Pamplona: Eunsa; 1997
Gomez Sancho M. Medicina paliativa en la cultura Latina. Madrid: Aran; 1994
Gomez Sancho M, Ojeda M. Cuidados Paliativos, control de síntomas. Las Palmas de Gran Canaria: Unidad de Medicina Paliativa, Hospital El Sabinal; 1999
Gomez-Batiste X, Planas J, Roca J, Viladiu P. Cuidados Paliativos en Oncologia. Barcelona: Jins;1996
Gonzalez Baron M,Ordoñez A, Feliu J, Zamora P, Espinosa E. Tratado de Medicina paliativa y tratamiento de soporte en el enfermo con cáncer. Madrid: Panamericana; 1996
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